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Sisifo, Cassandra e la complessità della diagnosi

Questo articolo riporta le riflessioni sulle possibilità di intervenire in modi innovativi con gli adolescenti multiproblematici. Inserito nell’articolo una clip di un “sogno sistemico di gruppo realizzato con gli allievi di psicoterapia.

La diagnosi psichiatrica in adolescenza è particolarmente complessa e sofferta. C’è grande vicinanza fra il disturbo di condotta su base psicopatologica ed il disturbo di condotta espressione di modalità comunicative apprese dal contesto o necessarie nel contesto. E’ difficile stabilire se un determinato comportamento è segnale di espressione di malattia psichiatrica o viceversa modalità relazionale adatta a quel determinato gruppo familiare o espressione di forte disagio ambientale od ancora legato allo sviluppo adolescenziale.

In questa età di transizione anche la diagnosi deve essere intesa come transizione fra dialogo sociale, psicodinamico, relazionale e biologico.

Anche le risposte a questi problemi sono assai complesse e diversificate:  sociali, legate alla dipendenza da sostanze, sanitarie. Al neuropsichiatria dell’età evolutiva capita di osservare che le risposte più frequenti ai problemi anche gravi presentati dagli adolescenti sono quelle sociali: comunità che nascono per rispondere ai bisogni di collocazione etero-familiare dei servizi sociali;  comunità per tossicodipendenti, dove assai spesso si trovano soggetti adolescenti in cui l’uso di sostanze si limita a qualche spinello, ma il disturbo emozionale appare più evidente; esistono anche  strutture sanitarie terapeutiche, ma sono assai rare; non manca infine la risposta autoritaria del carcere minorile. Negli ultimi anni, a seguito della diminuzione o della diversificazione della risposta per soggetti tossicodipendenti, si è assistito ad una diversificazione delle strutture per tossicodipendenti in strutture  terapeutiche per adolescenti.

E’ inevitabile il rilievo che i soggetti ai quali vengono proposte risposte  in comunità sociali o per tossicodipendenti o addirittura carcerarie, presentano  componenti di sofferenza psicologica e relazionale, vere e proprie malattie psichiatriche  o disturbi psicopatologici non riconosciuti , non trattati o trattati in modo inappropriato.

Nel nostro operare di psichiatri dell’età evolutiva viene alla mente il paragone con Sisifo, condannato a portare la pietra verso l’alto della montagna con la consapevolezza che la stessa, per forza di gravità, tornerà alla base non appena giunta alla cima.  La storia senza fine della diagnosi in adolescenza ci ricorda come ancora oggi, a seconda dell’osservatore, pare sia possibile dire tutto ed il contrario di tutto sulla definizione della natura del comportamento di un adolescente.

 Ciò che si dice (la diagnosi che sta alla base della risposta ) ha conseguenze definitive sulla vita dell’adolescente: la risposta carceraria, della comunità sociale, della comunità per tossicodipendenti o l’intervento di una  struttura terapeutica creano destini peculiari, una volta iniziati i quali non c’è via di ritorno.

Viene alla mente anche Cassandra, con la sua capacità di predire il futuro e la sua maledizione di non essere ascoltata. Lo psichiatra dell’età evolutiva ben conosce l’importanza della prognosi naturale, l’evoluzione dei disturbi, la possibilità di riconoscere nei bambini i segnali che determineranno la forte possibilità di un’importante carriera psichiatrica nelle età successive, ma , proprio come Cassandra, pare che gli avvertimenti alle autorità e ai cittadini cadano inascoltati.

Creare una cultura locale dell’adolescente condivisa

La modificazione di questo drammatico stato di cose necessita la condivisione di una cultura dell’adolescenza. Quando l’adulto si rapporta all’adolescente  talora è in condizione di dover esercitare autorità. Ci sono vari modi per farlo: la prescrizione, la proibizione , il permesso, il consiglio, la  punizione.

Nessuno di questi sistemi è in sé buono o cattivo, ma appare evidente che la forza normativa (esempio che l’adolescente trae  dal comportamento verbale e non verbale degli adulti significativi che ha vicino nelle situazioni complesse) è il metodo più efficace.

Nella prospettiva sistemica e relazionale il problema centralmente analizzato è la triangolazione fra coniugi-genitori e figlio, l’adeguatezza del ciclo vitale, la appropriatezza delle distanze intergenerazionali, la regolazione fra prossimità e  distanza.

Il mondo familiare dell’adolescente “normale” può vedere in questa fase, nello stesso spazio e tempo un bimbo piccolo assieme ad un anziano malato con esigenze di cura diametralmente opposte a quelle dell’adolescente.

Esistono evidenti e naturali complicazioni del ciclo vitale in questa fase di complesse transizioni.

Quando ad esempio fra i genitori o i parenti stretti si trova un paziente psichiatrico, una grave malattia cronica, un tossicodipendente, un etilista, un carcerato, un grave problema finanziario, una immigrazione recente, una scarsa rete sociale, una famiglia ricomposta con miti non condivisi o miti eccessivamente rigidi, comportamenti di abuso fisico, sessuale, trascuratezza, disarmonia coniugale, stallo di coppia o un insieme di questi elementi ( famiglia multiproblematica), la struttura dei giochi familiari diventa complessa  ad un punto tale da non poter più essere gestita dall’adolescente  senza crisi emozionali e sintomi.

Creare risposte basate su una cultura condivisa

Se da una parte tutte le istanze della società sono pronte a riconoscere la necessità di lavorare assieme per uno scopo preciso, dall’altra, sullo specifico tema dell’adolescenza è comune esperienza sperimentare la frustrazione di contenitori di programmi che vanno in direzioni diverse, spesso non coordinati, a volte incompatibili fra di loro.

In armonia con le leggi dello Stato e della Regione di appartenenza, un area locale dovrebbe avere politiche appropriate alla salute mentale del bambino e dell’adolescente nel rispetto dei  diritti, come previsto anche dagli accordi internazionali e dal comune senso logico ed affettivo.

Queste politiche dovrebbero fare in modo che: esistano luoghi di aggregazione per lo studio , per le opportunità di lavoro, per le opportunità di tempo libero per la formazione della cultura dell’età giovanile nelle espressioni tipiche di quel tempo e quel luogo , nel rispetto dei valori e delle tradizioni, ma anche della necessità  della sperimentazione del nuovo, del diverso , del trasgressivo.

Questi luoghi di aggregazione dovrebbero essere di facile accesso anche per i soggetti deboli.

Per i soggetti deboli -adeguatamente individuati- devono essere  prevedibili aiuti speciali per il miglioramento della loro rete sociale; deve esistere  una mappa leggibile e percorribile delle opportunità per i giovani; devono esistere luoghi e forme di incontro fra le diverse generazioni e le diverse culture.

Politiche di contrasto al disagio in età infantile per prevenire il disagio giovanile.

Gli interventi di prevenzione del disagio in età infantile sono di fatto prevenzione per l’età giovanile.  Una politica di intervento sui primi  anni di vita dovrebbe promuovere stili di attaccamento sicuro, di sostegno mutuale familiare, di integrazione sociale adeguata, di arricchimento della rete personale. Al soggetto potenzialmente a disagio possono essere offerti ingressi facilitati in luoghi di valida pedagogia e accessi facilitati ai trattamenti necessari. La risposta manifesta all’ handicap conclamato avviene oggi da parte dei servizi sociali, il cui lavoro ,  non dovrebbe essere limitato agli aspetti di tutela dei bisogni fisici e ambientali primari, ma estendersi alla  tutela della ricchezza e validità della rete sociale di riferimento.

Nella prima infanzia il focus naturale è la famiglia nelle sue modalità di confronto con il contenitore sociale, assai spesso rappresentato dalle istituzioni scolastiche e sanitarie. La lotta all’abuso, al maltrattamento, alla trascuratezza dovrebbe perdere l’ottica di battaglia contro le famiglie, per trasformarsi in una modalità maturativa di potenziamento delle capacità di leggere il bisogno dei figli. L’ottica sostitutiva della famiglia, l’ottica di sottrazione del minore per collocarlo in una comunità dovrebbe vedere attuazione nei casi estremi e solo dopo aver ripetutamente, pervicacemente costruito occasioni di dialogo, confronto, terapia con la famiglia , al fine di potenziarne le capacità contenitive e autonome.

Quando il disagio si affronta nell’età giovanile, occorrebbe offrire spazi di incontro alle famiglie, spazi di incontro ai giovani; contenitori per i giovani, quando strettamente necessario, per una crescita a distanza dalla famiglia di origine,  dove gli stessi possano sviluppare energie positive, apprendere strategie di coupling per rientrare in famiglia con maggiori possibilità di autonomizzazione. Ogni area  locale dovrebbe disporre di una mappa di risorse, luoghi di aggregazione, gruppi di autoaiuto,  free entry, sportelli di ascolto a libero accesso, comunità sociali, a cui far riferimento per attivazioni più o meno urgenti a carattere più o meno contenitivo e di counselling.

Dalla rete al tessuto: l’idea del wrap around.

Il termine wrap-around è difficilmente traducibile; significa stendere un tessuto attorno. L’idea della rete se da una parte permette di concepire la trama, l’ordito ed i nodi, dall’altra ci ricorda anche quanto ne sia difficile la gestione corretta; come alcune volte le maglie siano troppo larghe, altre troppo strette e anche che a volte le reti si attorcigliano ed ingarbugliano in modo definitivo, tanto che a volte i pescatori, noti per la pazienza e per il tempo investito nel tener dietro alle reti stesse,  sono costretti a tagliarne pezzi interi. Il tessuto dà un’idea di contenimento, di continuità, di calore. Parlando dell’intervento con l’adolescente, ed in particolar modo dell’adolescente con psicopatologia, il punto fondamentale è proprio questo. Con l’adolescente bisogna esserci, bisogna saperci stare. Non si tratta di sfidarlo, di dargli regole, di insistere nelle richieste. Bisogna dimostrargli che sappiamo ascoltarlo, sappiamo stargli accanto . Spesso non è la logica , ma il sentimento, la gestione delle emozioni ad essere in primo piano. Allora la rete da sola non è sufficiente, occorre un tessuto che possa accogliere, contenere, rimandare sensazioni. Solo in un secondo momento arriva il tempo della logica.  Nel confronto di esperienze e di servizio con questa fascia di età  appare importante poter riferirsi a contesti multipli in cui operare. Ed ancora di più avere la possibilità che i differenti contesti possano rimandare messaggi coerenti fra di loro, in modo tale da determinare la nascita di un metacontesto di apprendimento.  Quando un ragazzo sta male ed ha agiti che risultano insopportabili per i genitori, per la scuola, per i terapeuti, per i compagni, allora per questo adolescente è finita. Non ci sono più spazi di rifugio fino a quando uno almeno di questi contesti non comincia a mandare messaggi correttivi, di successo.  La guarigione avviene quando, piano piano i vari contesti cominciano a coordinarsi sull’idea che questo ragazzo ce la sta facendo, funziona. I sintomi di questi ragazzi sono molto appariscenti, talora insopportabili. A volte è solo il contesto scolastico, altre solo quello parentale a trovare insopportabile il ragazzo. Cosa può fare un intervento ambulatoriale isolato, od una ospedalizzazione di fronte ad un sintomo psicosomatico?  Il cangiante aspetto sintomatologico e la richiesta esasperata dei genitori, rende necessaria un’ampia gamma di risposte ed un’alleanza dei sistemi terapeutici. Molto spesso il ragazzo si rifiuta di vedere il terapeuta, altre volte diventa un piccolo o grande tiranno, il cui sintomo domina la vita di tutta la casa. Non si può fare nulla per la sua ossessione; se ci si comporta in modo differente esplode in crisi di rabbia, se si parla di un dato argomento soffre, quindi occorre mentire…. Ma è altrettanto vero che, quando genitori e medici o assistenti sociali decidono per  l’inserimento del ragazzo in una struttura comunitaria di stampo sociale o di stampo sanitario, accade molto spesso che questa soluzione non diventa altro che il sancire la storia di un insuccesso. Il ragazzo è malato,  delinquente, rotto; occorre ripararlo. Per questo viene mandato in comunità. Ci vogliono lunghi anni…. Poi quando sarà riparato sarà reso alla famiglia. La realtà è ben diversa. Il ragazzo decontestualizzato dalla famiglia viene inserito in un nuovo contesto totalizzante che gli impone un nuovo mondo di regole, di etica, di visione del mondo. Lo restituisce riparato. A volte funziona, altre no; il rientro espone al conflitto epistemologico di due mondi divisi e presto il ragazzo torna nella dimensione antecedente, oppure continua nella visione epistemologica della comunità che lo ha trasformato. In realtà talora le strutture comunitarie si alleano al bisogno dei tecnici, degli insegnanti, dei genitori, che non ne possono più di quel ragazzo, che ne hanno determinato e designato la morte sistemica, la inappartenenza al contesto da cui provengono e che per questo a gran voce richiedono la delega alla comunità terapeutica. Sei anni di personale esperienza presso La Rotonda, struttura per adolescenti con gravi problemi relazionali, mi hanno fatto vedere con grande chiarezza questo meccanismo.  Nonostante la Rotonda fosse definita come ambiente terapeutico finalizzato al cambiamento assieme alla famiglia e agli invianti in tempi brevi, di alcuni mesi, la realtà ha portato la media della residenza ad oltre 8 mesi, dimostrando tutto il talora fanatico attaccamento degli invianti alla teoria dei tempi lunghi.

L’idea della lunghezza del tempo del cambiamento, imperante nella maggior parte dei codici teorici, la difficoltà e la resistenza degli operatori ad impegnarsi in casi complessi, l’inadeguatezza degli strumenti terapeutici stessi, la visione delegante del sistema sociale, la fioritura delle comunità vicarianti la famiglia, i sistemi economici a questo collegato, tutti questi elementi concorrono al fallimento dei sistemi di recupero brevi e con il coinvolgimento della famiglia nel caso degli adolescenti psicopatologici.

Un altro problema di difficile soluzione è dato dalla somiglianza del comportamento dissociale, delinquenziale con quei comportamenti derivanti da matrici psicopatologiche.  L’adolescente si ritrova in una comunità o nell’altra più sulla base delle occasioni di incontro con l’assistente sociale o con lo psichiatra che sulla base delle reali necessità.  Molto spesso la narrazione dominante di un poliziotto, di un assistente sociale, di un insegnante, di un genitore o di un parente importante , determinano il destino del ragazzo. Se incontra un tipo di terapeuta l’adolescente viene farmacologizzato, se ne incontra un altro viene arrestato e così via.

Il team di transizione come matrice di significati condivisi

L’esperienza di questi anni mi ha fatto ricercare una strada diversa, nell’ottica del wrap-around, possibile solo quando in un determinato territorio gli attori sociali cominciano a condividere l’idea che ci sono risorse appropriate per un determinato problema e che la strada da percorrere, anche se irta, ha una possibilità di essere percorsa con successo e senza precipitare in situazioni  di grave esposizione a pericolo.

In un dato territorio deve essere disponibile  facilmente un ambulatorio, un luogo di ascolto, un luogo di ospedalizzazione, un luogo di residenza, ma anche un gruppo intermedio di operatori, dedicati proprio a questo compito di connessione, di wrap-around, di inseguimento delle diverse narrazioni e delle diverse idee sul comportamento del ragazzo, con l’idea di restituire significati più liberi dalla malattia ai partecipanti e con l’idea di permettere al ragazzo di sperimentarsi in un percorso di cura nei vari contesti con un’idea di continuità.

Antonio, che è passato da un’anoressia gravissima, ad un disturbo ossessivo, ad un disturbo di comportamento e di condotta e che è passato dall’ospedale alla struttura intermedia, all’intervento ambulatoriale e a domicilio, ha sempre avuto la possibilità di riferirsi, in ognuno di questi passaggi ad Andrea, il suo educatore di riferimento che lo ha seguito ed ascoltato, così come ha parlato con il pediatra dell’ospedale, con i genitori, con i vari terapeuti dei vari luoghi di cura.

Il team di transizione diventa così la matrice dei significati, il metacontesto di riferimento per il ragazzo che sta passando da un sistema ad un altro, da una patologia ad una dissocialità, da un intervento ambulatoriale ad uno di day hospital, da una cura farmacologica ad un’esperienza di lavoro,  da un intervento domiciliare alla accettazione di un intervento psicoterapeutico ambulatoriale, da un ricovero ospedaliero ad un rientro a domicilio. Il team di transizione è l’ambasciatore dell’integrità del ragazzo con psicopatologia, la sua assicurazione per un intervento il cui il tessuto rimanga integro e contenitivo.

L’esperienza del team di transizione di Modena

Nel 2001 il Comune di Modena decise di riprendere sotto la sua diretta responsabilità la gestione dell’inserimento lavorativo, affidata da molti anni ad un gruppo di educatori, con grande esperienza professionale. Questa fortunata circostanza mise a disposizione della Neuropsichiatria dell’età evolutiva 10 operatori, coordinati da Erio Biolchini.  Il progetto della team di transizione, che era già stato presentato  all’interno delle  strategie di  risposta all’emergenza adolescenziale, poteva così avere inizio. Il fulcro dell’attività di questo team doveva essere l’attenzione ai processi di transizione, da un contesto all’altro, da un’ età all’altra, con particolare riferimento ai processi di transizione che portano all’età adulta. I repentini cambiamenti, ed in particolare lo sviluppo e l’allargamento dei contesti di appartenenza, la variazione dei sistemi di aspettativa spesso divengono particolarmente difficili e problematici. Emergono situazioni di frantumazione e dissociazione di significati fra i vari contesti. I problemi delle diverse aspettative fra gruppo di pari, famiglia, scuola, confrontati da un io indeciso e immaturo, irrompono sulla scena dello sviluppo a volte compromettendo i processi di transizione e minando le prospettive e la qualità della vita. Parliamo delle situazioni multiproblematiche, con disturbo a carico della sfera relazionale ed emozionale, in cui sono presenti disturbi aspecifici di apprendimento o situazioni di handicap associato a difficoltà comportamentali e relazionali. Sono situazioni che possono evolvere verso disturbi della condotta, severi comportamenti antisociali, cronicizzazione sociale-sanitaria, presenza di problemi psichiatrici gravi. Sono casi nei quali si mette in evidenza una importante problematica a carico dei processi di transizione, di una adeguata collocazione nell’età adulta e di integrazione sociale. Sono situazioni che assumono spesso connotati di criticità e talora di emergenza. Sono le situazioni che allertano i vari servizi e spesso determinano l’attivazione di risposte improprie.

I segni di queste criticità sono numerosi e comprendono i disturbi di condotta,  i disturbi di comunicazione e relazione, la bassa stima di sé, il disturbo generalizzato nelle competenze, la iperattività, fino ai vari segnali specifici psichiatrici. I segni e le manifestazioni di queste situazioni critiche si collocano nell’insieme delle patologie trattate dalla Npee, ma contemporaneamente, per altri significanti, nei comportamenti di interesse dei servizi sociali e di polizia.

Se questa è la popolazione di interesse del team  di transizione, gli obbiettivi ad esso assegnati risultano essere la individuazione precoce e l’intervento protettivo rispetto ai fattori ed agli elementi di criticità,  ai fini di prevenire le situazioni di emergenza ed evitare risposte improprie. Il compito centrale, favorito dall’alta conoscenza delle risorse del territorio, diventa quello di interagire con il ragazzo in crisi e la sua famiglia, favorendo l’uso al momento giusto della risorsa giusta. Il Team di Transizione risulterà prezioso per la identificazione precoce della popolazione a rischio, per la riduzione dei fattori di rischio, per l’incremento dei fattori protettivi e per l’offerta di strumenti ed interventi di recupero. Gli stessi sono rivolti in particolare alla ricomposizione dei messaggi  di risposta ai comportamenti impropri da parte dei diversi contesti, alla restituzione delle competenze negate dai comportamenti bizzarri. L’intervento inoltre cercherà di favorire lo sviluppo di competenze identitarie, di base, sociali, tenendo a mente, come filo conduttore la necessità di sviluppare un progetto di vita visibile e condivisibile dal ragazzo, dalla famiglia e dal gruppo sociale di riferimento.

Fondamentalmente la strategia di intervento del team di transizione -si può dire riduttivamente- che sia  basata su interventi di natura psicoeducativa e si fondi su criteri di osservazione attiva, analisi contestuale, lavoro di master-planning con tutte le istanze coinvolte. La logica è quella di mantenere il soggetto per quanto possibile all’interno dei contesti naturali di vita e di relazione, riducendo al minimo indispensabile i momenti di separazione dal normale contesto vitale. Il lavoro tende alla prospettiva della restituzione di competenze al soggetto ed al contesto di riferimento utilizzando per intervenire le categorie della mediazione educativo-formativa, del sostegno e del counselling, all’interno di un quadro che valorizza l’intenzionalità, la mediazione del significato, il sentimento di competenza e la trascendenza, intesa anche come capacità di lavorare sui significati metaforici degli accadimenti. Il metodo di lavoro privilegia la tempestività dell’intervento. Il clinico referente del caso formula anche telefonicamente la richiesta al coordinatore del team  e l’azione di conoscenza della situazione può essere effettuata immediatamente, ma nel tempo più breve viene realizzato un incontro di masterplanning con la presenza  delle persone coinvolte e del team, finalizzato ad un primo approfondimento, alla ricerca di significati alternativi, alla valutazione del problema e alla condivisione delle modalità di attivazione dell’intervento. L’out-put di queste azioni è la definizione del processo di attivazione, con l’incontro con la famiglia ed il/la ragazzo-a interessato/a, la condivisione e definizione dei significati, della motivazione, dei contesti dell’intervento, con la risposta ai perché, al come, al quando ed al dove del processo di presa in carico, con una prima calendarizzazione degli interventi, che si svolgono nei contesti di vita del ragazzo ed includono sempre la casa e l’avvio della procedura che abbiamo definito di osservazione attiva. Si tratta di una pratica di vita vissuta e riflessa assieme all’adolescente che ha la possibilità di confrontare il significato degli avvenimenti della giornata, di confrontarsi con i feed back degli adulti, di mediare il significato dei comportamenti negativi, che spesso trovano altre dimensioni valoriali nel confronto fra educatori e genitori. Si tratta di una pratica conversazionale, tesa alla produzione di storie alternative meglio formate rispetto a quelle di partenza, la cui trama è confortata da accadimenti reali, e non basata unicamente su interpretazioni e costruzioni logiche, come accade nelle sedute di terapia. La osservazione attiva culmina nel masterplanning di restituzione al terapeuta e agli altri operatori proponenti , agli altri servizi coinvolti e alla famiglia. Talora gli incontri vedono la contemporanea presenza dei familiari, in altri casi  il coinvolgimento è successivo. Questi incontri hanno un esito positivo quando determinano la nascita di nuove narrazioni in cui l’agito del ragazzo perde il significato psicopatologico per arricchirsi delle componenti umane e relazionali. Ciò determina luogo e tempo per nuove competenze e comportamenti produttivi; migliora le appartenenze e le aspettative, integra i luoghi ed i percorsi del progetto di vita; attiva e collega persone e servizi interessati a compartecipare al nuovo progetto.

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